Glosario

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Administrador de casos	Profesional de asistencia médica con experiencia (una enfermera, un médico o un trabajador social) que trabaja con los pacientes, los proveedores y los planes para coordinar la atención de cada uno de los pacientes.

Agente	Representante independiente autorizado a vender y proveer servicios de los planes Blue Cross.

Alergista	Especialista que estudia las alergias o las reacciones del cuerpo a sustancias, situaciones o estados físicos que no afectan a una persona promedio.

Anestesiología	Rama de la medicina que incluye el tratamiento del dolor y el apoyo de las funciones vitales del paciente durante la anestesia y la cirugía.

Apelación	Solicitud formal de un miembro o un proveedor de asistencia médica para que se reconsidere una decisión acerca de un servicio, el pago de un beneficio o una acción administrativa.

Asistencia médica domiciliaria	Servicios brindados en el hogar de las personas ancianas, discapacitadas, enfermas o convalecientes que no necesitan atención hospitalaria. Los servicios se brindan a través de una agencia de salud domiciliaria, una enfermera visitante u otro grupo hospitalario o comunitario.

Asistencia primaria	Asistencia médica básica o general, usualmente provista por los médicos generalistas, los médicos de familia, los especialistas en medicina interna y los pediatras.

Atención médica conductual	La práctica de evaluar y tratar la salud mental, los trastornos por dependencia química, el autismo y los desórdenes alimenticios.

Audiología	Rama de la ciencia que trata la audición.

Cardiología	Diagnóstico y tratamiento de enfermedades cardíacas y de los vasos sanguíneos.

Cirugía oral y maxilofacial	Diagnóstico y tratamiento de los trastornos de la boca, los dientes, los maxilares y las estructuras faciales, incluyendo la corrección quirúrgica de las deformidades y fracturas faciales.

Cirugía oral	Campo de la odontología que se ocupa de la cirugía de la boca y sus estructuras relacionadas.

Cirugía ortopédica	Rama de la medicina que incluye el tratamiento quirúrgico de las deformidades y lesiones del esqueleto.

Cirugía plástica	Los procedimientos de la cirugía plástica se clasifican en dos subdivisiones importantes: los procedimientos reconstructivos, que incluyen la recuperación de la forma, y en muchos casos de la función, de las partes del cuerpo que son anormales debido a una lesión, una enfermedad o a defectos congénitos, y los procedimientos cosméticos, que se realizan para mejorar la apariencia de las partes del cuerpo que están dentro del rango normal de apariencia y funcionamiento.

Clínica de asistencia primaria	The dollar amount that a health plan determines is appropriate for a covered service. Blue Cross network health care providers have agreed to accept the allowed amount as full payment, which means you pay less for your care.

Coordinación de beneficios	Si un miembro es elegible para recibir beneficios bajo este plan y bajo otro plan grupal, coordinaremos los beneficios con el otro plan. La coordinación de beneficios significa que un plan paga primero (es primario) y otro plan paga segundo (es secundario). Esto evita el exceso de pago de los costos. Cuando se coordinan beneficios, el pago total a un proveedor de asistencia médica no será de más del 100 por ciento de los costos cubiertos.

Copago	Pago, generalmente de un monto fijo, que usted realiza por servicio.

Coseguro	El porcentaje de costos de asistencia médica cubiertos que paga un miembro.

Costos elegibles	Servicios cubiertos de acuerdo con el contrato del plan de salud.

Costos en efectivo	Parte de los costos de asistencia médica por los que un miembro es responsable. Incluye copagos, coseguro, deducciones y servicios no cubiertos.

Deducción	Monto anual que usted paga por los servicios de asistencia médica elegibles cada año antes de que su plan de salud pague por usted.

Derivación	Aprobación previa de un proveedor de asistencia primaria para que un paciente consulte a un especialista.

Dermatología	Diagnóstico y tratamiento de las enfermedades de la piel.

Elegibilidad	Las condiciones que debe cumplir una persona para estar cubierta por el contrato del plan de salud.

Endocrinología	Ciencia que trata las glándulas endocrinas, las cuales producen secreciones que ayudan a controlar la actividad metabólica.

Enfermedad preexistente	Afección, lesión o enfermedad considerada como una afección que requiere tratamiento médico, que existía antes de la fecha de entrada en vigencia del contrato del plan de salud. Si la enfermedad es preexistente, puede no estar cubierta por un período de tiempo específico según algunos contratos.

Enfermera matrona	Profesional de asistencia médica autorizada que provee servicios y asistencia ginecológicos a las mujeres durante y después de un embarazo y parto normales.

Enfermera profesional	Enfermera matriculada autorizada que ha adquirido conocimiento y habilidades adicionales a través de un programa de estudio organizado y de la experiencia clínica.

Equipamiento médico no desechable	Equipamiento médico que resiste el uso repetido y que se utiliza principalmente para fines médicos. Algunos ejemplos son las sillas de ruedas, las muletas y las camas. No es el equipamiento que sería útil a una persona que no esté enferma o que podría de otra forma ser útil en el hogar del paciente.

Especialista	Médico con una capacitación médica especializada.

Evaluación del riesgo para la salud	Herramienta confiable que ayuda a los empleados a identificar riesgos para su salud en particular y provee sugerencias para reducir dichos riesgos.

Explicación de los beneficios de asistencia médica	Notificación enviada por el plan de salud al miembro, en la que se describe la resolución de una solicitud. Incluye los servicios brindados, el monto facturado, el pago realizado y cualquier costo que sea responsabilidad del miembro.

Fisiatría	Diagnóstico, tratamiento y prevención de la enfermedad con ayuda de agentes físicos tales como la luz, el calor, el frío y el agua o con aparatos médicos. La fisiatría se concentra en la medicina de rehabilitación.

Fisioterapia	Tratamiento de los malestares corporales y las funciones musculares a través de varios medios físicos y sin medicamentos (el uso de calor, agua, ejercicios, masajes y corriente eléctrica, por ejemplo).

Fonoaudiología	Tratamiento terapéutico de los defectos del habla, tales como el ceceo y el tartamudeo.

Fuera de la red	Opción de consultar a proveedores de asistencia médica que no tienen un contrato con el plan de salud. Cuando los planes de beneficio incluyen esta opción, los miembros comparten una mayor parte de los costos cuando reciben asistencia de los proveedores que están fuera de la red.

Gastroenterología	Diagnóstico y tratamiento de las enfermedades del estómago, el intestino, el hígado y el páncreas.

Geriatría	Diagnóstico y tratamiento de las enfermedades y trastornos específicos del envejecimiento.

Ginecología	Tratamiento médico y quirúrgico de los trastornos y enfermedades de los sistemas reproductivo y urinario femeninos.

Hospicio	Institución o programa que brinda asistencia de apoyo para las personas que padecen una enfermedad terminal.

Inmunología	Estudio de la inmunidad y las respuestas inmunológicas.

Inscripción abierta	Plazo de tiempo en el que un empleado puede cambiar su estado de inscripción o plan de beneficios, generalmente sin evidencia de buena salud o períodos de espera.

Máximo en efectivo	Lo máximo que debe pagar un miembro anualmente por costos de asistencia médica permitidos. Una vez que se llega al máximo en efectivo, el plan de salud paga el 100 por ciento hasta el final del año calendario o del beneficio.

Médicamente necesario/a	Servicios y suministros de asistencia médica que se consideran adecuados y necesarios basándose en el diagnóstico y la rentabilidad de los costos, y que son consistentes con las guías de práctica médica nacionales en el tipo, la frecuencia y la duración del tratamiento.

Medicina deportiva	Especialidad médica que se ocupa de la prevención y el tratamiento de las lesiones y enfermedades relacionadas con la práctica de deportes.

Medicina familiar	Especialidad médica que se concentra en la asistencia médica de toda la familia, incluyendo la asistencia de obstetricia y los procedimientos quirúrgicos menores.

Medicina interna	Especialidad médica que se concentra en la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades que afectan a los adultos.

Medicina pulmonar	Diagnóstico y tratamiento de las enfermedades y trastornos pulmonares tales como la bronquitis, el enfisema y el cáncer.

Médico	Doctor autorizado con una capacitación completa en práctica médica tradicional. Los médicos son sometidos a una educación médica con una amplia base, a una vasta experiencia en la residencia y a una serie completa de exámenes ante tribunales médicos previo a obtener la autorización.

Médico generalista	Médico que no limita su campo de práctica a una especialidad.

Miembro	Persona cubierta por un plan de salud.

Monto permitido	El monto en dólares que un plan de salud determina que es adecuado para un servicio cubierto. Los proveedores de asistencia médica de la red Blue Cross han acordado aceptar el monto permitido como pago completo, lo que significa que usted paga menos por su atención.

Neonatología	Diagnóstico y tratamiento de los trastornos en los recién nacidos.

Nefrología	Diagnóstico y tratamiento de los trastornos de los fluidos y los electrolitos y la hipertensión, incluyendo los trastornos del riñón

Neurología	Diagnóstico y tratamiento de las enfermedades y lesiones del sistema nervioso (el cerebro, la médula espinal y los nervios), de naturaleza médica en lugar de quirúrgica.

Obstetricia	Especialidad médica que se concentra en temas de asistencia médica de la mujer tales como el embarazo, el parto, la planificación familiar y los chequeos anuales.

Oftalmología	Diagnóstico y tratamiento de los glaucomas o trastornos musculares del ojo, incluyendo la cirugía de cataratas y el tratamiento con láser, y los exámenes oftalmológicos y prescripción de lentes correctivos.

Oncología	Ciencia o especialidad médica que se ocupa del diagnóstico y tratamiento de los tumores, comúnmente varias formas de cáncer.

Optometría	Arte o profesión de examinar los ojos para detectar defectos y prescribir lentes correctivos o ejercicios para corregir el defecto.

Ortótica	Campo especializado relacionado con los aparatos ortopédicos, las ortodoncias y otros dispositivos utilizados para soportar peso, prevenir y corregir deformidades o alinear y mejorar el funcionamiento de las partes móviles del cuerpo.

Osteópata	De forma similar a los médicos, los osteópatas (también llamados doctores en medicina osteopática) enfatizan el rol de los huesos, los músculos y las articulaciones en el funcionamiento saludable del cuerpo humano.

Otorgamiento de credenciales	Proceso de revisión de los proveedores que se presentan para participar de un plan de salud de manera tal de asegurarse que cumplen con los requisitos del plan.

Otorrinolaringología	Diagnóstico y tratamiento, médico y quirúrgico, de las enfermedades y trastornos del oído, la nariz y la garganta. También denominada ORL.

Pediatría	Prevención, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades de los niños desde el nacimiento hasta la adolescencia.

Plan autoasegurado	Plan de beneficios ofrecido por una empresa en el que la empresa paga por las solicitudes de asistencia médica de sus empleados.

Plan complementario Medicare	Cobertura complementaria, disponible para las personas elegibles para Medicare, para ayudar a pagar los saldos restantes después de que Medicare haya realizado el pago.

Plan de punto de servicio	Tipo de plan de beneficio que permite que el miembro elija los servicios de salud de un proveedor de asistencia primaria que está dentro de la red o de un proveedor de asistencia médica que está fuera de la red al momento en que necesita la asistencia, con diferentes niveles de beneficios.

Planes de acceso libre	Planes de beneficio que permiten a los miembros consultar a los proveedores de la red para recibir asistencia especializada sin una derivación de otro médico.

Podiatría	Diagnóstico y tratamiento de las enfermedades de los pies.

Política médica	Documento que proporciona guías sobre necesidad y cobertura médica para nuestros miembros.

Procedimientos experimentales	Cualquier servicio, suministro, tratamiento, procedimiento o dispositivo que el plan de salud establece que no está generalmente aceptado por los profesionales de asistencia médica bien informados de los Estados Unidos como efectivo en el tratamiento del trastorno para el cual se propone su uso o que no se ha comprobado científicamente su efectividad en el tratamiento de la afección.

Protética	Estudio de las extremidades artificiales, su diseño, construcción y colocación en un paciente.

Proveedor	Cualquier individuo o grupo que proporciona un servicio de asistencia médica, tales como los médicos, los hospitales, las agrupaciones de médicos, los hogares para ancianos o las farmacias.

Proveedor de asistencia médica	Hospital, clínica, médico u otra institución que provee servicios de asistencia médica.

Psicología	Profesional de psicología clínica, asesoramiento u orientación.

Psicoterapia	Técnicas psicológicas utilizadas en la atención médica conductual.

Psiquiatría	Estudio, diagnóstico, tratamiento y prevención de las enfermedades mentales.

Quiropraxia	Tratamiento para recuperar el funcionamiento normal a través de la manipulación y el ajuste, particularmente de la columna vertebral.

Radiología	Rama de la medicina que se ocupa del uso de los rayos X y del radio en el diagnóstico y tratamiento de enfermedades.

Red	Hospitales, médicos y otros profesionales médicos que firman un contrato con un plan de salud para proporcionar asistencia a sus miembros. También denominados proveedores participantes o pertenecientes a la red.

Reumatología	Diagnóstico y tratamiento de las enfermedades y trastornos musculares y de las articulaciones, particularmente, de la artritis.

Seguro de asistencia a largo plazo	Cobertura diseñada para reducir el riesgo de que el tenedor de un contrato necesite agotar su capital para pagar una asistencia a largo plazo.

Seguro Medigap	Pólizas de seguro privadas que complementan Medicare y cubren la diferencia entre lo que paga Medicare y los costos permitidos para servicios cubiertos y no cubiertos.

Servicios de diagnóstico	Servicios de rayos X, laboratorio y patología que ayudan a diagnosticar o tratar una enfermedad o una lesión.

Solicitud	Información suministrada por un proveedor de asistencia médica o un miembro para establecer que se han prestado servicios médicos. Los proveedo